摘要：本文提供了一份最新儿科完整病历范文，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。这份病历范文为儿科医生提供了一个规范的记录方式，有助于医生全面了解患者的病情，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。病历记录也为患者家属提供了详细的医疗信息，有助于他们更好地参与孩子的治疗过程。

主诉

患儿因持续数日发热、咳嗽，伴有呼吸急促和喘息而就诊。

现病史

患儿X天前无明显诱因出现高热，体温最高达XXX℃，初为干咳，后有痰，咳嗽呈阵发性加剧，夜间尤为明显，同时出现呼吸急促，喘息声明显，在家自行服用退热药后，发热症状有所缓解，但仍伴有咳嗽、呼吸急促和喘息，今日来我院就诊，寻求进一步治疗。

既往史

患儿既往体健，家族中无遗传病史，按时进行预防接种。

个人史

患儿为足月顺产儿，母乳喂养至一岁，辅食添加合理，居住环境良好，无长期接触烟雾、化学物质等不良环境因素。

体格检查

体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分（呼吸急促），血压：XXXmmHg，一般情况较差，精神萎靡，双肺可闻及明显喘鸣音及湿啰音，其余部位检查未见异常。

实验室检查及辅助检查

血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，胸部X线检查显示双肺纹理增多、模糊，提示支气管炎，心电图检查正常，过敏原检测阴性。

初步诊断及治疗方案

初步诊断：急性喘息型支气管炎。

治疗方案：抗感染（根据病原体选择适当药物）、解热镇痛、止咳等对症治疗，同时保持呼吸道通畅（如雾化吸入），并给予支持治疗（如补充液体、营养），建议住院治疗以密切观察病情变化。

治疗过程及效果评价

治疗过程：患儿入院后接受抗感染治疗、解热镇痛药控制体温、止咳药缓解咳嗽症状，同时进行雾化吸入以改善呼吸道症状，经过X天治疗，患儿病情明显好转，体温恢复正常，咳嗽症状显著缓解，呼吸急促和喘息声减轻，继续治疗X天后，患儿康复良好，精神状况明显改善，食欲恢复，复查血常规及胸部X线检查显示病情明显好转。

效果评价：经过综合治疗，患儿病情得到控制并康复，治疗效果良好，无明显不良反应发生，家长对治疗效果表示满意。

出院医嘱及健康宣教

出院医嘱：继续服用止咳药以巩固疗效，注意饮食，避免刺激性食物和冷饮，保持室内空气新鲜，避免烟雾等不良刺激，加强锻炼，增强抵抗力，定期复查，如有不适及时就诊。

健康宣教：宣传急性支气管炎的预防措施，如保持室内空气新鲜、加强锻炼等，教育家长如何观察患儿的病情变化，强调规律用药的重要性，避免自行停药或更改药物剂量，指导家长正确护理患儿，促进康复。

随访计划

出院后X周进行电话随访，了解患儿康复情况，询问是否有不适或并发症发生，如有需要，可安排复查血常规和胸部X线检查，长期随访计划根据患儿具体情况制定，随访期间如有任何不适或病情变化，请及时就诊，随访电话：XXXXXXXXXXX（此处填写医生或医院的联系电话）。